Приложение 1. Заявление на предоставление геологической информации о недрах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению геологической
информации о недрах, обладателем
которой является Вологодская область

                             Начальнику департамента природных ресурсов и

                              охраны окружающей среды Вологодской области

                             ____________________________________________

                                               Ф.И.О.

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

      на предоставление геологической информации о недрах

1. Данные о заявителе:

_________________________________________________________________________

  (для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма

          и местонахождение (почтовый индекс, адрес и телефон);

       для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии),

      место жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

2. Цель получения геологической информации:

_________________________________________________________________________

  (пользование недрами, выполнение работ по государственным контрактам,

               научные, учебные и иные цели, тема работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Перечень  запрашиваемой   информации   (в  соответствии   с  каталогом

территориального  фонда  геологической  информации  с  указанием  вида  и

способа ее предоставления):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Имеется доступ к информации ограниченного доступа на основании

_________________________________________________________________________

              (с предъявлением копий разрешающих документов)

_________________________________________________________________________

5. Обязуемся не разглашать полученную информацию  ограниченного доступа и

не передавать ее третьим лицам.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя*)

Печать (при наличии)

______________________________

* - в случае,  если  с  заявлением  обращается  представитель  заявителя,

прикладывается документ, подтверждающий его полномочия.