Приложение 5. Лицензия на пользование недрами

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению права пользования участками
недр местного значения Департаментом
природных ресурсов и охраны окружающей среды
Вологодской области

             Форма бланка лицензии на пользование недрами

                          (лицевая сторона)

                             Герб России

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

                              ЛИЦЕНЗИЯ

                       на пользование недрами

                  /-----\     /---------\     /---\

                  | | | |     | | | | | |     | | |

                  \-----/     \---------/     \---/

                   серия         номер    вид лицензии

Выдана __________________________________________________________________

                   (субъект предпринимательской деятельности,

_________________________________________________________________________

                          получивший данную лицензию)

в лице __________________________________________________________________

           (ф.и.о. лица, представляющего субъект предпринимательской

_________________________________________________________________________

                                деятельности)

с целевым назначением и видами работ ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участок недр расположен _________________________________________________

                            (наименование населенного пункта, района,

_________________________________________________________________________

                   области, края, республики)

Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии топопланов,

разрезов и др. приводятся в приложении __________________________________

                                                 (N приложения)

Участок недр имеет статус _______________________________________________

                                (геологического или горного отвода)

Дата окончания действия лицензии ________________________________________

                                           (число, месяц, год)

Место штампа

государственной регистрации

              Форма бланка лицензии на пользование недрами

                              (оборот)

     Неотъемлемыми    составными   частями  настоящей  лицензии  являются

следующие документы (приложения):

     1. Условия пользования недрами на __________ л.;

     2.  Копия  решения,  являющегося основанием предоставления лицензии,

принятого  в  соответствии со статьей 10.1 Закона Российской Федерации "О

недрах", на л.;

     3. Схема расположения участка недр на __________ л.;

     4.  Копия  свидетельства  о государственной регистрации юридического

лица на __________ л.;

     5.  Копия  свидетельства о постановке пользователя недр на налоговый

учет на __________ л.;

     6.  Документ  на __________ л., содержащий сведения об участке недр,

отражающие:

     местоположение    участка   недр  в  административно-территориальном

отношении  с  указанием  границ  особо охраняемых природных территорий, а

также    участков    ограниченного   и  запрещенного  землепользования  с

отражением их на схеме расположения участка недр;

     геологическую   характеристику  участка  недр  с  указанием  наличия

месторождений (залежей) полезных ископаемых и запасов (ресурсов) по ним;

     обзор  работ,  проведенных ранее на участке недр, наличие на участке

недр  горных  выработок,  скважин  и  иных  объектов,  которые могут быть

использованы при работе на этом участке;

     сведения   о  добытых  полезных  ископаемых  за  период  пользования

участком недр (если ранее производилась добыча полезных ископаемых);

     наличие других пользователей недр в границах данного участка недр;

     7.  Перечисление предыдущих пользователей данным участком недр (если

ранее  участок  недр  находился  в  пользовании)  с  указанием оснований,

сроков  предоставления  (перехода  права)  участка  недр  в пользование и

прекращения    действия   лицензии  на  пользование  этим  участком  недр

(указывается при переоформлении лицензии) на ____________ л.;

     8.  Краткая  справка  о  пользователе  недр, содержащая: юридический

адрес  пользователя  недр,  банковские реквизиты, контактные телефоны, на

__________ л.;

     9. Иные приложения _________________________________________________

                             (название документов, количество страниц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уполномоченное должностное лицо

органа, выдавшего лицензию

_______________________________

   (должность, ф.и.о. лица,

    подписавшего лицензию)

Подпись _______________________

М.П. дата _____________________