Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 30 октября 2017 г. N 954

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 6
к Порядку

                                                                    Форма

                                    Начальнику Департамента строительства

                                    области

                                    от гражданина(ки) __________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт ____________________________,

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                    тел.: _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о замене свидетельства о праве

                     на получение единовременной

                  денежной выплаты на приобретение

                 или строительство жилого помещения

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

прошу заменить свидетельство о праве на получение единовременной денежной

выплаты на приобретение или строительство жилого помещения серия ________

N _________, выданное _______________ 20__ года на имя __________________

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество владельца свидетельства)

в связи с ______________________________________________________________.

                      (указать причину замены свидетельства)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________.

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________

        (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи)".