Приложение 2. Заявление о выдаче талонов на 50-процентную оплату услуг бани муниципального унитарного предприятия города Череповца "Банно-прачечное хозяйство"

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 января 2018 г. - Постановление мэрии г. Череповца Вологодской области от 18 декабря 2017 г. N 6083

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Порядку

(с изменениями от 18 декабря 2017 г.)

                               Заведующему отделом по реализации

                               социальных программ мэрии города Череповца

                               от _______________________________________

                               _________________________________________,

                               проживающего(ей) по адресу: ______________

                               _________________________________________,

                               телефон _________________________________.

                               паспорт серия _________ N ________________

                               кем выдан _______________________________,

                               дата выдачи ______________________________

                               СНИЛС ____________________________________

                            заявление.

     В  соответствии с решением Череповецкой городской Думы от 29.01.2008

N 10  "О  дополнительной  мере  социальной поддержки отдельным категориям

граждан"    прошу  выдать  талоны  на  50-процентную  оплату  услуг  бани

муниципального  унитарного  предприятия города Череповца "Банно-прачечное

хозяйство"  в  количестве  ____ штук на период с __.____________ 20___ по

__.______________ 20___ гг.

     Сообщаю,  что  проживаю в доме, не имеющем ванной (душевой) комнаты.

Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

     Я  уведомлен,  что  в  соответствии  с  законодательством Российской

Федерации    персональные  данные  передаются  в  Единую  государственную

информационную систему социального обеспечения (ЕГИССО).

     Обязуюсь  в течение 3 рабочих дней со дня наступления обстоятельств,

влекущих  прекращение  оснований  для  предоставления дополнительной меры

социальной  поддержки  в  виде 50-процентной оплаты услуг бани, письменно

сообщить  в  отдел  по  реализации  социальных  программ  мэрии  о  таких

обстоятельствах и произвести возврат неиспользованных талонов.

"__" _____________ 20__ г. ________________________________

                                  (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

N ____ "__" _____________ 20__ г. _________________________

                                   (подпись специалиста)

     Сведения о получении талонов на  50-процентную  оплату  услуг   бани

муниципального унитарного предприятия города  Череповца  "Банно-прачечное

хозяйство":

талоны в количестве _______ штук на _______ квартал 20 ___ получены.

"__" ______________ 20___ г. ________________________________

                                   (подпись заявителя)