Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения области
от 30.10.2017 N 1836

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2(1)
к административному регламенту

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении государственной социальной помощи (малоимущие)

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество - доверителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

              или в документе, подтверждающем регистрацию

                 по месту жительства (месту пребывания)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

документ, удостоверяющий личность:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

СНИЛС

Прошу предоставить ______________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

проживающему(ей) по адресу ______________________________________________

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________

                          (указываются на основании записи в паспорте или

_________________________________________________________________________

                в документе, подтверждающем регистрацию

                 по месту жительства (месту пребывания)

телефоны: дом. _______________________, сотовый _________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

СНИЛС

государственную социальную помощь в связи с тем, что ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Сведения  о  составе  семьи  (лица,  связанные  родством  и (или)

свойством, к которым относятся совместно проживающие и ведущие совместное

хозяйство супруги, их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья

и сестры, пасынки и падчерицы)

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы (учебы) с указанием адреса и телефона / состоит в центре занятости населения (период)

     6. Сообщаю,  что я (моя семья) соответствую(ет) условию (при наличии

отметить условие):

     а) наличие  инвалидности  у  обоих  неработающих  родителей  (одного

родителя - в  неполных  семьях)  в семьях, имеющих детей в возрасте до 18

лет _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (указываются серия, номер, дата выдачи справок МСЭ, свидетельства

               о браке, свидетельства о рождении ребенка

                (детей), дата рождения ребенка (детей)

     б) наличие  инвалидности  у  обоих  неработающих супругов в одиноких

супружеских парах _______________________________________________________

________________________________________________________________________;

          (указываются серия, номер, дата выдачи справок МСЭ,

                        свидетельства о браке)

     в) наличие детей у лица, не достигшего возраста совершеннолетия

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(указываются серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении ребенка,

                        дата рождения ребенка)

     г) наличие инвалидности у одиноких неработающих граждан ____________

________________________________________________________________________;

         (указываются серия, номер, дата выдачи справки МСЭ)

     д) отсутствие трудовой занятости у лиц, указанных в таблице:

	Льготная категория в соответствии со ст. 1 закона области от 1.06.2005 N 1285-ОЗ	Ф.И.О. члена семьи	Серия, номер, дата выдачи правоустанавливающего документа
1.	Ветеран труда
2.	Лица, имеющие удостоверение "Ветеран военной службы" в соответствии с Федеральным законом "О ветеранах", являющиеся пенсионерами и достигшие возраста 55 лет (женщины) и 60 лет (мужчины)
3.	Реабилитированные лица
4.	Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий;
5.	Лица, выполнявшие служебно-боевые задачи (в том числе выполнявшие специальные задания и участвовавшие в специальных операциях)
6.	Лица, имеющие удостоверение "Ветеран труда Вологодской области"
7.	Лица, принимавшие участие в разминировании на территории Вытегорского района в период войны и в послевоенные (1945 - 1951) годы
8.	Лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны

     7. Сведения  об  имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи на

праве собственности

Вид имущества (земельные участки, жилые дома, дачи, квартиры, гаражи, транспорт, иное имущество)	Для транспортного средства - марка и год выпуска. Для недвижимого имущества - адрес местонахождения и площадь (кв. м., соток)	Фамилия И.О. собственника

     8. Заявляю, что за последние 3 месяца с _____ по ____ месяц денежный

доход  (руб.) моей семьи состоит из (доходы учитываются до вычета налогов

и сборов):

N п/п	Вид полученного дохода	Фамилия И.О. заявителя, члена семьи
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности (начисленная заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
2	Больничные и иные выплаты, полученные через фонд социального страхования (ФСС)
3	Пенсия
4	Стипендия
5	Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам
6	Алименты
7	Меры социальной поддержки:	Х	Х	Х	Х	Х	Х
	компенсация, выплачиваемая родителям (законным представителям) детей, посещающих образовательные организации, реализующие образовательные программы дошкольного образования (детский сад)
	ежемесячная денежная выплата на каждого ребенка на проезд (кроме такси) на городском транспорте, а также на автобусах пригородных и внутрирайонных маршрутов
	денежная выплата один раз в два года на каждого ребенка на приобретение комплекта одежды для посещения школьных занятий, спортивной формы для занятий физической культурой
	Меры соцподдержки, предоставляемые КУ ВО "Центр соцвыплат" (да / нет)
8	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимости (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных средств
9	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства, от сдачи грибов, ягод, рыбы и т.д.
10	Иные доходы ____________ _______________________ ________________________ (указать вид дохода)

     Прошу  исключить  из  общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною

(членом моей семьи) алименты в сумме ____________ рублей.

     Набор  социальных услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2

Федерального  закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной

помощи" в виде (поставить галку)