Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 3
Приложение 3
к приказу
Департамента социальной защиты
населения области
от 02.11.2017 N 1858
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 5
к административному регламенту
Утверждаю:
Среднедушевой доход гражданина (семьи) в ___________________________
месяц _____________ рублей. (подпись и расшифровка
Величина прожиточного минимума гражданина руководителя учреждения)
(семьи) в месяц _____________ рублей. ___________
* заполняется из заявления (дата) М.П.
Акт
обследования материально-бытового положения семьи (гражданина)
____________________ "__" _________ 20__ года
(место составления)
I. Индивидуальные сведения о заявителе
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
|
серия |
|
дата выдачи |
|
|
номер |
|
дата рождения |
|
|
кем выдан |
|
||
|
СНИЛС |
|
Телефон |
|
Адрес (регистрация по паспорту): ________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: __________________________________________
_________________________________________________________________________
II. Сведения о семье заявителя (количество членов семьи - __ чел., из них
количество детей, не достигших возраста 18 лет, __ - чел.)
Категория семьи (заявителя):
/-\ /-\
| | Многодетная семья | | Инвалид
\-/ \-/
/-\ /-\
| | Неполная семья | | Одиноко проживающий неработающий
\-/ гражданин трудоспособного \-/
возраста
/-\ /-\
| | Семья с детьми-инвалидами | | Одиноко проживающий работающий
\-/ трудоспособного возраста \-/ гражданин
/-\ /-\
| | Другая семья с детьми | | Лицо БОМЖ (в случае ТЖС
\-/ \-/ безотлагательно)
/-\ /-\
| | Получатель пенсии по | | Иное ___________________________
\-/ старости \-/
Информация о нетрудоустроенных членах семьи (указываются сведения о всех
трудоспособных членах семьи в возрасте от 16 до 55 лет - женщины и до 60
лет - мужчины, которые на момент обращения на предоставление ГСП не имеют
работы)
|
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата и основание увольнения, должность, профессия |
Причина (указать номер)(*) |
Документ (дата, номер), подтверждающий причину, по которой гражданин не работает |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
(*) Выбрать из указанных ниже на дату обращения и номер причины отразить
в графе 4:
1. Наличие инвалидности I и II группы
2. Потеря кормильца семьями с детьми
3. Воспитание в семье ребенка-инвалида, нуждающегося по заключению
лечебного учреждения в постоянном уходе
4. Осуществление ухода за ребенком одним из родителей либо одиноким
родителем до достижения ребенком возраста полутора лет, а в случае, если
ребенок не посещает детское дошкольное учреждение при постановке его на
учет для устройства в такое учреждение, - до достижения ребенком возраста
трех лет
5. Регистрация неработающего трудоспособного члена семьи либо одиноко
проживающего гражданина в установленном порядке в качестве безработного
6. Проживание в населенных пунктах Вологодской области, где отсутствуют
в организациях вакантные рабочие места
7. Осуществление неработающим трудоспособным членом семьи либо одиноко
проживающим гражданином ухода за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом,
а также престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в
постоянном постороннем уходе
8. Длительное лечение (продолжительностью более 2 месяцев подряд, в том
числе, подтверждаемое документом медицинской организации)
9. Беременность при сроке свыше 22 недель
10. Прохождение гражданином военной службы по призыву
11. Нахождение в местах лишения свободы
12. Иное (при этом в графе 5 указать причину)
III. Имущественное положение семьи
Жилье: комната, квартира, часть квартиры, жилой дом, часть жилого дома
(нужное подчеркнуть)
Форма собственности: частная (физическое или юридическое лицо),
государственная, муниципальная
(нужное подчеркнуть)
Количество комнат ______, общая площадь ________ кв. м.
Состояние жилья
/-\ /-\
| | Благоустроенное | | Санитарное состояние ___________
\-/ \-/
/-\ ____________________________________
| | Частично благоустроенное ____________________________________
\-/ /-\
/-\ | | Дополнительные сведения ________
| | Не благоустроенное \-/
\-/ ____________________________________
/-\ ____________________________________
| | Требуется ремонт
\-/
1. Наличие в собственности у членов семьи недвижимого имущества, в том
числе в другом регионе:
квартира, кол-во ____, общая площадь ________ кв. м;
дом, кол-во _________, общая площадь ________ кв. м;
земельный участок, приобретенный под индивидуальное жилищное
строительство, ____ соток;
земельный (дачный) участок ____ соток;
подсобное хозяйство _____________________________________________________
(наличие скота, птиц, пчел и т.д., а также их количество)
Наличие хозяйственных построек (с указанием их предназначения) __________
_________________________________________________________________________
Обеспечение потребности семьи овощами, продуктами животноводства
отличного подсобного хозяйства:
/-\ /-\
| | Полное | | Частичное
\-/ \-/
/-\ /-\
| | Отсутствует | | Иное ___________________________
\-/ \-/
2. Наличие транспортных средств
/-\ /-\
| | Автомобиль легковой | | Сельскохозяйственная техника
\-/ \-/
/-\ /-\
| | Автомобиль грузовой | | Водный транспорт
\-/ \-/
/-\ /-\
| | Автоприцеп | | Иные транспортные средства _____
\-/ \-/
____________________________________
/-\
| | Мототранспортное средство
\-/
IV. Описание материально-бытового положения заявителя (его семьи), более
детальную информацию следует отражать в разделе V акта в соответствии с
целями, указанными в заявлении
1. Наличие предметов первой необходимости:
Продукты питания Одежда/обувь Предметы гигиены
/-\ /-\ /-\
| | В наличии | | В наличии | | В наличии
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
| | В ограниченном | | Необходима на текущий | | В ограниченном
\-/ количестве \-/ сезон \-/ количестве
/-\ /-\ /-\
| | Отсутствуют | | Отсутствуют | | Отсутствуют
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
| | Иное ________________ | | Иное ________________ | | Иное ____________
\-/ \-/ \-/
_________________________ _________________________ _____________________
Мебель, предметы быта Дрова
/-\ /-\
| | В наличии | | В достаточном количестве
\-/ \-/
/-\ /-\
| | В ограниченном количестве | | В недостаточном количестве
\-/ \-/
/-\ /-\
| | Отсутствует | | Отсутствует
\-/ \-/
/-\ /-\
| | Иное ___________________________ | | Иное ___________________________
\-/ \-/
2. Сведения о факторах, угрожающих жизни и здоровью членов семьи, в том
числе детей:
/-\ /-\
| | Злоупотребление алкоголем | | Пренебрежение нуждами ребенка
\-/ \-/
/-\ /-\
| | Отсутствие необходимого ухода | | Иное ___________________________
\-/ \-/
3. Имеется наличие задолженности (кроме задолженности по кредитам):
/-\ /-\
| | Жилое помещение и коммунальные | | Плата за посещение ребенком
\-/ услуги (в сумме \-/ дошкольного учреждения (в сумме
_____________ руб.) _____________ руб.)
/-\ /-\
| | Электроэнергия | | Заключено соглашение о погашении
\-/ (в сумме _____________ руб.) \-/ задолженности с организациями
(в сумме _____________ руб.)
/-\ /-\
| | Газ | | Иное ___________________________
\-/ (в сумме _____________ руб.) \-/ (в сумме _____________ руб.)
4. Предоставляемые меры социальной поддержки:
/-\ /-\
| | Субсидия на оплату жилого | | Детские пособия
\-/ \-/
помещения и коммунальных услуг
/-\ /-\
| | ЕДК (Ежемесячная денежная | | ЕДВ (ежемесячная денежная
\-/ компенсация расходов на оплату \-/ выплата)
жилого помещения и коммунальных
услуг)
/-\ /-\
| | Ежегодные денежные компенсации | | Иное ___________________________
\-/ на приобретение твердого топлива \-/
и сжиженного газа
Оказывалась ли семье (заявителю) государственная социальная помощь
за последний год, предшествующий дате обращения:
/-\ /-\
| | Да | | Нет
\-/ \-/
V. Краткое описание трудной жизненной ситуации и возможность преодолеть
самостоятельно (на данный момент в связи с рассмотрением данного
обращения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
VI. Заключение
1. По результатам проведенного обследования материально-бытового
положения заявителя (его семьи) нуждаемость в материальной помощи
/-\ /-\
| | выявлена/| | не выявлена.
\-/ \-/
2. Возможности к самообеспечению заявителя (его семьи):
/-\ /-\
| | Отсутствуют | | Не используются
\-/ \-/
/-\
| | Используются частично (указать какие) _______________________________
\-/
_________________________________________________________________________
/-\ /-\
| | Используются полностью | | Иное ___________________________
\-/ \-/
____________________________________
3. Рекомендации для предоставления государственной социальной
помощи:
- в случае обращения малоимущих:
/-\ /-\
Основания для назначения социального | | имеются/| | отсутствуют.
контракта \-/ \-/
/-\ /-\
Проект социального контракта | | составлен/| | не составлен, если не
(подписанный заявителем) \-/ \-/
составлен, указать причину
Основания для назначения единовременной материальной помощи при
условии острой
/-\
нуждаемости на удовлетворение минимальных потребностей | | имеются/
\-/
/-\ /-\ /-\
| | отсутствуют, | | в денежной выплате/| | в натуральной
\-/ если имеются, то \-/ \-/
помощи на:
/-\ /-\
| | продукты питания | | одежду, обувь
\-/ \-/
/-\ /-\
| | дрова | | канцелярские товары для детей
\-/ \-/
/-\ /-\
| | средства гигиены | | иное ___________________________
\-/ \-/
____________________________________
- в случае обращения граждан, находящихся в трудной жизненной
ситуации:
/-\ /-\
| | На лечение или консультирование | | На иные обстоятельства,
\-/ в медицинские организации \-/ нарушающие безопасные условия
государственной системы проживания, а также
здравоохранения, расположенные на представляющие угрозу жизни
территории области здоровью - _____________________
________________________________
________________________________
(указать конкретное обстоятельство)
/-\ /-\
| | На лекарственные препараты | | В связи с пожаром жилого
\-/ \-/ помещения
/-\ /-\
| | На проезд к месту лечения и | | В связи с газификацией жилого
\-/ обратно \-/ помещения
VII. Рекомендации по улучшению материального положения заявителя (его
семьи)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Акт составил:
____________________ ______________________ ___________ ______________
(должность) (Ф.И.О. специалиста) (подпись) (дата)
С актом обследования, заключением и рекомендациями специалиста
ознакомлен(а):
________________________ _____________ __________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)".
|
<< Приложение 2 Приложение 2 |
||
|
Содержание Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 2 ноября 2017 г. N 1858 "О внесении изменений... |