Приложение 1. Заявление для получения разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к административному регламенту

                                                                  (форма)

                            Кому: _______________________________________

                            орган местного самоуправления, уполномоченный

                                 выдавать разрешение на строительство

                            _____________________________________________

                            Застройщик __________________________________

                                         (ФИО - для гражданина, полное

                                             наименование организации

                            _____________________________________________

                                  - для юридических лиц), его ИНН,

                            _____________________________________________

                                  почтовый индекс и адрес, адрес

                                           электронной почты

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на  ввод  в   эксплуатацию   построенного

(реконструированного) объекта капитального строительства

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

       (наименование объекта в соответствии проектной документацией)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу __________________________________________

                                             (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

               (кадастровый номер земельного участка)

принадлежащем на праве __________________________________________________

                           (вид права, на основании которого земельный

                                    участок принадлежит застройщику,

_________________________________________________________________________

           а также данные о документе, удостоверяющем право)

________________________________________________________________________,

включающий участок недр, обособленный  водный  объект и  все, что  прочно

связано с землей, в т.ч. леса, многолетние насаждения, здания, сооружения

При этом сообщаю:

разрешение на строительство объекта получено

_________________________________________________________________________

                (дата, номер разрешения, срок действия)

_________________________________________________________________________

наименование органа, выдавшего разрешение на строительство

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Интересы застройщика во взаимоотношениях с  органом,  выдавшим разрешение

на ввод объекта в эксплуатацию, уполномочен представлять:

_________________________________________________________________________

                            Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                        должность, контактный телефон

действующий по доверенности (или иной документ, подтверждающий полномочия

представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

                          (реквизиты документа)

_________________________________________________________________________

________________________________________ _____________________ __________

(должность законного или уполномоченного (расшифровка подписи) (подпись)

представителя Застройщика -

для юридического лица)

                        Основные показатели объекта

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт * ч/кв. м.
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

     С настоящим  заявлением  прилагаю  следующие  документы  (сведения о

документах)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Способ получения результата предоставления услуги(ненужное зачеркнуть):

- лично;

- по почте;

- в МФЦ в случае подачи заявления в МФЦ);

- в личном  кабинете  на  Портале государственных  и  муниципальных услуг

(функций) области.

_____________________________       ___________________      ___________

   (должность заявителя                   дата                 подпись)

М.П.