Приложение 2. Заявление о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                  В Департамент социальной защиты

                                  населения области

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя/

                                         представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                                           (паспортные данные)

                                  _______________________________________

                                            (адрес, телефон)

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                  полномочия представителя заявителя (*))

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении путевки

                в санаторно-курортную организацию

     Прошу предоставить ________________________________________________,

                           (Ф.И.О. лица из числа детей-сирот и детей,

                              оставшихся без попечения родителей,

_________________________________________________________________________

              дата рождения лица из числа детей-сирот и детей,

                   оставшихся без попечения родителей)

_________________________________________________________________________

                путевку в санаторно-курортную организацию

_________________________________________________________________________

             (указать медицинские показания для направления

                      на санаторно-курортное лечение)

на безвозмездной основе.

     С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

/-\

\-/   Прошу произвести полную оплату стоимости проезда к месту санаторно-

курортного лечения и обратно (**).

     К заявлению прилагаются:

     1) копия документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  (страниц,

содержащих информацию о личности) ______________________________________;

                                             (Ф.И.О. заявителя)

     2) иные документы: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" ____________ 20__ г.     ___________________________________________

(дата подачи заявления)      (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" ____________ 20__ г. "____" час. "____" мин. _______________________

(дата приема заявления) (время приема заявления)   (подпись специалиста,

                                (***)              принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                                 УВЕДОМЛЕНИЕ

             (в случае, если не представлены или представлены

                       не все необходимые документы)

     Заявление и документы о предоставлении путевки в санаторно-курортную

организацию возвращены.

_________________________________________________________________________

                 (причина возврата, недостающие документы)

"__" ____________ 20__ г. "____" час. "____" мин. _______________________

(дата приема заявления)  (время приема заявления)  (подпись специалиста,

                                 (***)              принявшего заявление)

______________________________

(*) Заполняется при обращении представителя заявителя.

(**) Ставится отметка в случае необходимости.

(***) Заполняется при подаче заявления в  Департамент  социальной  защиты

населения области или многофункциональный центр лично.