Приложение 3. Заявление о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество,

                                          паспортные данные представителя

                                                      заявителя)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                                     (адрес)

                                        _________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                             представителя заявителя)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении компенсации стоимости

            самостоятельно приобретенной путевки

              в санаторно-курортную организацию

     Прошу  предоставить  компенсацию  стоимости  путевки,  приобретенной

________________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. лица из числа детей-сирот и детей,

                    оставшихся без попечения родителей)

в ______________________________________________________________________,

          (указать название санаторно-курортной организации)

     Прошу перечислить  компенсацию  стоимости путевки  на расчетный счет

N _______________________________________________ в кредитной организации

________________________________________________________________________,

                  (реквизиты кредитной организации)

открытый на имя заявителя.

     С условиями и порядком предоставления компенсации стоимости  путевки

ознакомлен(а).

"____" ______________ 20__ г.     _______________________________________

(дата подачи заявления)              (подпись представителя заявителя)

"____" ______________ 20__ г.     _______________________________________

(дата приема заявления)                     (подпись специалиста,

                                             принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            УВЕДОМЛЕНИЕ

               (в случае, если не представлены или

             представлены не все необходимые документы)

     Заявление  и  документы   о  предоставлении   компенсации  стоимости

самостоятельно приобретенной  путевки в  санаторно-курортную  организацию

возвращены.

_________________________________________________________________________

             (причина возврата, недостающие документы)

"____" ______________ 20__ г.     _______________________________________

(дата приема заявления)                     (подпись специалиста,

                                            принявшего заявление)