Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к административному регламенту
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество,
паспортные данные заявителя)
_________________________________
_________________________________
(адрес)
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации стоимости
самостоятельно приобретенной путевки
в санаторно-курортную организацию
Прошу предоставить компенсацию стоимости путевки в
________________________________________________________________________.
(указать название санаторно-курортной организации)
Прошу перечислить компенсацию стоимости путевки на мой расчетный
счет N __________________________________________ в кредитной организации
________________________________________________________________________.
(реквизиты кредитной организации)
С условиями и порядком предоставления компенсации стоимости путевки
ознакомлен(а).
"___" _______________ 20__ г. ______________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"___" _______________ 20__ г. ______________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста,
принявшего заявление)
-------------------------------------------------------------------------
УВЕДОМЛЕНИЕ
(в случае, если не представлены или представлены
не все необходимые документы)
Заявление и документы о предоставлении компенсации стоимости
самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию
возвращены.
_________________________________________________________________________
(причина возврата, недостающие документы)
"___" _______________ 20__ г. ______________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста,
принявшего заявление)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.