Приложение 2. Заявление о предоставлении путевки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                  В _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя/

                                         представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                                            (паспортные данные)

                                  _______________________________________

                                             (адрес, телефон)

                                  _______________________________________

                                  (реквизиты документа, подтверждающего

                                  полномочия представителя заявителя (*))

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении путевки

     Прошу предоставить путевку в _______________________________________

                 (указать вид организации отдыха детей и их оздоровления)

_________________________________________________________________________

ребенку _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

на период _______________________________________________________________

                                (указать период отдыха)

________________________________________________________________________.

     С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

     Мне  разъяснено  об  обязанности  при  невозможности   использования

полученной путевки не позднее чем за 7  календарных  дней до указанной  в

путевке даты заезда в организацию отдыха детей и их оздоровления  вернуть

путевку.

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(дата подачи заявления)     (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" ___________ 20__ г. "__" час. "___" ________________________________

(дата приема заявления) (время приема    (подпись специалиста, принявшего

                       заявления) (**)                 заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                                 УВЕДОМЛЕНИЕ

                    (в случае, если не представлены

             или представлены не все необходимые документы)

     Заявление и документы о предоставлении путевки в организацию  отдыха

детей и их оздоровления возвращены

_________________________________________________________________________

              (причина возврата, недостающие документы)

"__" ___________ 20__ г. "__" час. "__" мин. ____________________________

(дата приема заявления)    (время приема         (подпись специалиста,

                           заявления) (**)        принявшего заявление)

______________________________

(*) Заполняется при обращении представителя заявителя.

(**) Заполняется   при   подаче  заявления  в  уполномоченный  орган  или

многофункциональный центр лично.