Приложение 3. Заявление представителя заявителя о предоставлении компенсации за самостоятельно приобретенную путевку в организацию отдыха детей и их оздоровления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                      В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                        данные представителя заявителя)

                                      ___________________________________

                                                   (адрес)

                                      ___________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении компенсации за самостоятельно

                 приобретенную путевку в организацию

                   отдыха детей и их оздоровления

     Прошу  предоставить  компенсацию  за  самостоятельно   приобретенную

заявителем ______________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

путевку в _______________________________________________________________

                (указать организацию отдыха детей и их оздоровления)

_________________________________________________________________________

ребенку ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. ребенка,

________________________________________________________________________,

                             дата рождения ребенка)

на период _______________________________________________________________

                             (указать период отдыха)

________________________________________________________________________.

     Прошу перечислить компенсацию на расчетный счет N __________________

кредитной организации ___________________________________________________

                               (реквизиты кредитной организации)

________________________________________________________________________,

открытый на имя заявителя.

С условиями и порядком предоставления компенсации ознакомлен(а).

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(дата подачи заявления)        (подпись представителя заявителя)

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(дата приема заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             УВЕДОМЛЕНИЕ

          (в случае, если не представлены или представлены

                  не все необходимые документы)

     Заявление и документы о предоставлении компенсации за самостоятельно

приобретенную  путевку  в  организацию  отдыха  детей  и их  оздоровления

возвращены ______________________________________________________________

                       (причина возврата, недостающие документы)

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(дата приема заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)