Приложение 3. Заявление представителя заявителя о предоставлении компенсации стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                          данные представителя заявителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                   (адрес)

                                      ___________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении компенсации стоимости проезда

          к месту санаторно-курортного лечения и обратно

     Прошу    предоставить    компенсацию    стоимости  проезда  к  месту

санаторно-курортного    лечения  и  обратно  в  связи  с  самостоятельным

приобретением заявителем ________________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

путевки и оплатой проезда в _____________________________________________

                           (наименование санаторно-курортной организации)

заявителю как лицу из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, _____________________________________________________________,

     (Ф.И.О. лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

_________________________________________________________________________

  родителей, дата рождения лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся

                       без попечения родителей,)

на смену с _____________ по _____________.

           (дата заезда)   (дата выезда)

     Прошу перечислить компенсацию на расчетный счет N __________________

в кредитной организации ________________________________________________,

                                (реквизиты кредитной организации)

открытый на имя заявителя.

С условиями и порядком предоставления компенсации ознакомлен(а).

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись представителя заявителя)

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

            (в случае, если не представлены или представлены

                    не все необходимые документы)

     Заявление    и  документы  о  предоставлении  компенсации  стоимости

проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно возвращены

_________________________________________________________________________

                 (причина возврата, недостающие документы)

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(дата приема заявления)    (подпись специалиста, принявшего заявление)