Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                      В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                               данные заявителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                   (адрес)

                                      ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении компенсации стоимости проезда к месту

                  санаторно-курортного лечения и обратно

     Прошу    предоставить    компенсацию    стоимости  проезда  к  месту

санаторно-курортного    лечения  и  обратно  в  связи  с  самостоятельным

приобретением путевки и оплатой проезда в _______________________________

                           (наименование санаторно-курортной организации)

мне как лицу из числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, _____________________________________________________________,

               (Ф.И.О. лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся

                           без попечения родителей,

_________________________________________________________________________

             дата рождения лица из числа детей-сирот и детей,

                  оставшихся без попечения родителей)

на смену с _____________ по _____________.

           (дата заезда)   (дата выезда)

     Прошу перечислить компенсацию на мой расчетный счет N ______________

в кредитной организации ________________________________________________.

                               (реквизиты кредитной организации)

     С условиями и порядком предоставления компенсации ознакомлен(а).

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(дата подачи заявления)                (подпись заявителя)

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(дата приема заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

              (в случае, если не представлены или представлены

                     не все необходимые документы)

     Заявление и документы о предоставлении компенсации стоимости проезда

к месту санаторно-курортного лечения и обратно возвращены

_________________________________________________________________________

                 (причина возврата, недостающие документы)

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(дата приема заявления)    (подпись специалиста, принявшего заявление)