Приложение 3. Заявление представителя заявителя о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                      В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                        данные представителя заявителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                   (адрес)

                                      ___________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно приобретенной

                 путевки в санаторно-курортную организацию

     Прошу  предоставить  компенсацию  стоимости  путевки,  приобретенной

заявителем _____________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О. заявителя)

в _______________________________________________________________________

              (указать название санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

для ребенка ____________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

________________________________________________________________________.

             (указать медицинские показания для направления

                     на санаторно-курортное лечение)

     Прошу перечислить компенсацию стоимости путевки на расчетный счет

N _________________________________________________ кредитной организации

________________________________________________________________________,

                     (реквизиты кредитной организации)

открытый на имя заявителя.

     С условиями и порядком предоставления компенсации  стоимости путевки

ознакомлен(а).

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

(дата подачи заявления)         (подпись представителя заявителя)

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(дата приема заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

           (в случае, если не представлены или представлены

                     не все необходимые документы)

     Заявление  и  документы  о  предоставлении   компенсации   стоимости

самостоятельно приобретенной  путевки в  санаторно-курортную  организацию

возвращены.

_________________________________________________________________________

                (причина возврата, недостающие документы)

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(дата приема заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)