Приложение 2. Заявление о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя/

                                            представителя заявителя)

                                   ______________________________________

                                              (паспортные данные)

                                   ______________________________________

                                             (адрес, телефон)

                                   ______________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                   полномочия представителя заявителя(*)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию 

     Прошу предоставить ребенку ________________________________________,

                                         (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения ребенка)

путевку в санаторно-курортную организацию _______________________________

                                       (указать медицинские показания для

_________________________________________________________________________

               направления на санаторно-курортное лечение)

на безвозмездной основе.

/-\

| | Прошу произвести полную оплату стоимости  проезда  к месту-курортного

\-/ лечения и обратно(**).

     С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

     К заявлению прилагаются:

1) копия  документа,   удостоверяющего   личность   заявителя   (страниц,

содержащих информацию о личности) ______________________________________;

                                           (Ф.И.О. заявителя)

2) иные документы: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______ 20____ г. _________________________________________________

(дата подачи заявления)    (подпись заявителя, представителя заявителя)

"___" _______ 20_____ г. "____" час. "____" мин. ________________________

(дата приема заявления) (время приема заявления)  (подпись специалиста,

                                                  принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

              (в случае, если не представлены или представлены

                      не все необходимые документы)

     Заявление и документы о предоставлении путевки в санаторно-курортную

организацию возвращены.

_________________________________________________________________________

               (причина возврата, недостающие документы)

"___" _______ 20_____ г. "____" час. "____" мин. ________________________

(дата приема заявления) (время приема заявления)  (подпись специалиста,

                               (***)               принявшего заявление)

______________________________

(*) Заполняется при обращении представителя заявителя.

(**) Ставится отметка в случае необходимости.

(***) Заполняется  при  подаче  заявления  в  уполномоченный  орган   или

многофункциональный центр лично.