Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 20.11.2017 N 1018

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                 ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

     статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,

                     попечитель, приемный родитель)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                             (указываются на основании

________________________________________________________________________,

  записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                         по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                      (указываются на

________________________________________________________________________,

        основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                         по месту пребывания)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка, больного целиакией:

Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

назначения ежемесячного пособия, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель, приемный родитель))
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	_____________________ (подпись заявителя)
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)