Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 20.11.2017 N 1018

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                     В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                               паспортные данные,

                                     ____________________________________

                                             реквизиты документа,

                                         подтверждающего полномочия

                                     ____________________________________

                                          представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                 ВОСПИТЫВАЮЩИХ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество доверителя,

________________________________________________________________________,

       его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель,

                 опекун, попечитель, приемный родитель)

родившейся (муся) ______________________________________________________,

                              (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

________________________________________________________________________,

          записи в паспорте доверителя или в ином документе,

            подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

________________________________________________________________________,

          (указываются на основании документа, подтверждающего

                 регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

ежемесячное пособие на ребенка, больного целиакией:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

назначения ежемесячного пособия, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель, приемный родитель))
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Дата усыновления (удочерения)
Место усыновления (удочерения)
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     Ежемесячное пособие в КУ ВО "Центр социальных выплат" было назначено

ранее   (если   ежемесячное   пособие   было  назначено  ранее,  отметить

            /--\

знаком "V") \--/

     Прошу перечислять ежемесячное пособие в: ___________________________

________________________________________________________________________.

          (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

     Подтверждаю,  что  мне разъяснено об обязанности получателя извещать

КУ  ВО  "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельства, влекущего

прекращение  выплаты  ежемесячного  пособия  семьям, воспитывающим детей,

больных  целиакией,  об  изменении  сведений  в документе, удостоверяющем

личность   получателя  (фамилии,  имени,  отчества,  номера,  серии  (при

наличии),  наименования  кредитной  организации  и (или) номера счета или

индекса  отделения  почтовой  связи,  указанных в заявлении, - в срок, не

превышающий  5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства либо

со дня изменения указанных сведений.

"___" ________________ 20___ г.           _______________________________

    (дата подачи заявления)             (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 20___ г. N _______ _______________________________

   (дата и номер регистрации заявления)        (подпись специалиста)"