Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 04.12.2017 N 1068

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 6
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                   представителя

                                        _________________________________

                                                   заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении денежных компенсаций на оплату

              жилого помещения и (или) коммунальных услуг

                гражданам, пострадавшим от воздействия

                радиации, отдельным категориям граждан

                 из числа ветеранов, инвалидам, детям,

                являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

                несовершеннолетним узникам концлагерей

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес представителя заявителя: __________________________________________

    (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                          (месту пребывания)

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес заявителя: ________________________________________________________

     (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                             (месту пребывания)

________________________________________________________________________,

страховой номер  индивидуального   лицевого  счета  (СНИЛС)  заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________,

паспортные данные заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

(или) коммунальных услуг;

2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

                      (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

является _______________________________________________________________.

                      (указать категорию льготника)

Документ, подтверждающий право на получение   мер  социальной  поддержки,

выдан __________________________________________________________________.

                    (указать, когда и кем выдан документ)

Выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи

________________________________________________________________________;

              (указать индекс отделения почтовой связи)

2) кредитную организацию

________________________________________________________________________,

             (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

Для направления межведомственных запросов  о   предоставлении   сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения
Если не представлены копия свидетельства о заключении/расторжении брака либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области)
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющий меры социальной поддержки

Дополнительные сведения:

Временно отсутствуют  зарегистрированные  совместно  с  заявителем  члены

семьи:

1. _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (причина отсутствия*)

2. _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (причина отсутствия*)

______________________________

* - Причинами отсутствия являются:

регистрация по месту пребывания в другом жилом помещении (в  этом  случае

необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

прохождение военной службы по призыву (в этом случае  необходимо  указать

военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

отбывание наказания в виде лишения свободы   (в  этом  случае  необходимо

указать исправительное учреждение и  адрес  расположения  исправительного

учреждения);

обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

признание безвестно отсутствующим.

"__" ________________ 20__ г.          __________________________________

                                       (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 20__ г. N _____     _______________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)"