Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 04.12.2017 N 1069

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 8
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя)

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о назначении денежных компенсаций

                 на оплату жилого помещения и коммунальных

                   услуг отдельным категориям граждан

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес представителя заявителя: __________________________________________

         (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                                     (месту пребывания)

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес заявителя: ________________________________________________________

         (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                                    (месту пребывания)

________________________________________________________________________,

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета (СНИЛС)  заявителя в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________,

     паспортные данные заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     1)  ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2)  ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения, отопления и освещения;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение  твердого топлива;

     4) ежегодную денежную компенсацию   на приобретение сжиженного газа.

     (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

является _______________________________________________________________.

                       (указать категорию льготника)

     Документ,    подтверждающий    право  на  получение  мер  социальной

поддержки, выдан _______________________________________________________.

                              (указать, когда и кем выдан документ)

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________,

                             (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для предоставления компенсации, сообщаю следующие

данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения
Если не представлены копия свидетельства о заключении/расторжении брака либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ
Если не представлена справка органа, выплачивающего пенсию, о получении пенсии в Вологодской области
Дата назначения пенсии и орган, назначивший пенсию
Если не представлена справка с места жительства (места пребывания) членов семьи заявителя, содержащая сведения о лицах, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) совместно с членами семьи заявителя
Ф.И.О. членов семьи, адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания) членов семьи
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области)
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющий меры социальной поддержки

     Дополнительные сведения:

     Временно   отсутствуют  зарегистрированные  совместно  с  заявителем

члены семьи:

     1. ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

                                (причина отсутствия*)

     2. ________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

                                (причина отсутствия*)

______________________________

     * - Причинами отсутствия являются:

     регистрация  по  месту  пребывания  в другом жилом помещении (в этом

случае необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

     прохождение  военной  службы  по  призыву  (в этом случае необходимо

указать военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

     отбывание    наказания   в  виде  лишения  свободы  (в  этом  случае

необходимо    указать  исправительное  учреждение  и  адрес  расположения

исправительного учреждения);

     обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

     признание безвестно отсутствующим.

     "__" ________________ 20__ г.    ___________________________________

                                       (подпись представителя заявителя)

     "__" _______________ 20__ г. N__     _______________________________

     (дата и номер регистрации заявления)     (подпись специалиста)"