Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 04.12.2017 N 1069

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на

          капитальный ремонт общего имущества многоквартирного дома

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество представителя)

     ___________________________________________________________________,

               (реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

     адрес: ____________________________________________________________,

     телефоны: раб. _________________________ дом. _____________________,

     прошу назначить ___________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

     паспорт заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     адрес: ____________________________________________________________,

         (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                              (месту пребывания) заявителя)

     компенсацию  расходов  на уплату взноса на капитальный ремонт общего

имущества  в  многоквартирном  доме  по  жилому помещению, находящемуся в

собственности заявителя, расположенному по адресу: ______________________

________________________________________________________________________.

     Заявитель является (отметить нужное):

     одиноко проживающим неработающим гражданином;

     неработающим  гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из

следующих неработающих граждан пенсионного возраста:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

     Заявитель  не  является/является  (ненужное  зачеркнуть) получателем

мер   социальной  поддержки  по  оплате  жилого  помещения,  отопления  и

освещения,  включающих  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт в размере

100 процентов, в соответствии с муниципальными правовыми актами.

     Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

     "___" _________________ 20__ г.    _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

     "___" ________________ 20__ г. N __      ________________________

     (дата и номер регистрации заявления)       (подпись специалиста)"