Приложение 4. Заявление об обеспечении бесплатным проездом один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

                                                                  Образец

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа опеки и попечительства)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

                                 (документ, удостоверяющий полномочия

                                            представителя)

от имени _______________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения доверителя)

прошу обеспечить ________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество доверителя)

бесплатным проездом один раз в год к месту жительства ___________________

                                                        (наименование

                                                      населенного пункта)

и  обратно  к месту учебы в виде выплаты денежных средств на приобретение

проездных документов (билетов) на _______________________________________

                                  (железнодорожном транспорте, внутреннем

                                      водном транспорте, на воздушном

                                               транспорте,

_________________________________________________________________________

      на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси)

в  сумме  в соответствии со статьей 2 закона области от 17 июля 2013 года

N 3140-ОЗ  "О  мерах  социальной  поддержки отдельных категорий граждан в

целях реализации права на образование".

Денежные средства прошу перечислить в ___________________________________

                                         (реквизиты, по которым будет

                                            осуществляться выплата)

________________________________________________________________________.

"__" ________________ 201_ г.       _____________________________________

   (дата подачи заявления)                  (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.       _____________________________________

(дата регистрации заявления)            (Ф.И.О., подпись специалиста)