Приложение 2. Заявление об обеспечении бесплатным проездом один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы (для законного представителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа опеки и попечительства)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   об обеспечении бесплатным проездом

                   один раз в год к месту жительства

                        и обратно к месту учебы

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

прошу обеспечить подопечного ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

бесплатным проездом один раз в год к месту жительства ___________________

                                                         (наименование

                                                      населенного пункта)

и  обратно  к месту учебы в виде выплаты денежных средств на приобретение

проездных документов (билетов) на _______________________________________

                                  (железнодорожном транспорте, внутреннем

                                      водном транспорте, на воздушном

                                                транспорте,

_________________________________________________________________________

      на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси)

в сумме _________________________________________________________________

в соответствии со статьей 2 закона области от 17 июля 2013 года N 3140-ОЗ

"О  мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан  в  целях

реализации права на образование".

Денежные средства прошу перечислить в ___________________________________

                                         (реквизиты, по которым будет

                                            осуществляться выплата)

________________________________________________________________________.

"__" ________________ 201_ г. ___________________________________

  (дата подачи заявления)            (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г. ___________________________________

(дата регистрации заявления)     (Ф.И.О., подпись специалиста)