Приложение 4. Заявление представителя заявителя об обеспечении бесплатным проездом (кроме такси) на городском, пригородном транспорте, в сельской местности на внутрирайонном транспорте

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                            В ___________________________________________

                             (наименование органа опеки и попечительства)

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

                         об обеспечении бесплатным проездом

                      (кроме такси) на городском, пригородном

                          транспорте, в сельской местности

                             на внутрирайонном транспорте

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующий(ая) на основании ___________________________________________,

                     (документ, удостоверяющий полномочия представителя)

прошу обеспечить ________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения подопечного,

                                       доверителя)

бесплатным проездом (кроме такси) на городском, пригородном транспорте, в

сельской местности на внутрирайонном  транспорте  в  виде  предоставления

проездных документов (билетов) для проезда на  городском,  пригородном, в

сельской  местности  на  внутрирайонном  транспорте   (кроме   такси)  на

20__/20__ учебный  год в  соответствии со  статьей 2 закона области от 17

июля  2013  года  N 3140-ОЗ  "О  мерах  социальной  поддержки   отдельных

категорий граждан в целях реализации права на образование".

_________________________________________________________________________

           (наименование транспортной организации (индивидуального

                 предпринимателя), обеспечивающей проезд граждан)

Денежные средства прошу перечислить в ___________________________________

                                         (реквизиты, по которым будет

                                            осуществляться выплата)

"__" ________________ 201_ г.           _________________________________

(дата подачи заявления)                        (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.           _________________________________

(дата регистрации заявления)               (Ф.И.О., подпись специалиста)