Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 11.12.2017 N 1086

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                                 паспортные данные,

                                        _________________________________

                                              реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                            представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАГРАЖДЕНИИ МЕДАЛЬЮ "МЕДАЛЬ МАТЕРИНСТВА"

Прошу представить _______________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество доверителя,

_________________________________________________________________________

родившуюся ______________________________________________________________

                           (день, месяц и год рождения)

проживающую по адресу: __________________________________________________

                          (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются па основании

_________________________________________________________________________

    записи в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем

                     регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту

                              пребывания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

в соответствии с законом области от  6 декабря   2006 года N 1528-ОЗ  "Об

учреждении государственной награды  Вологодской области - медали  "Медаль

материнства" к награждению   медалью   "Медаль материнства"   степени  за

рождение и воспитание детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения	Место жительства ребенка в настоящее время
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Для направления межведомственных запросов   о  предоставлении   сведений,

необходимых для представления к награждению медалью "Медаль материнства",

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

Прошу  перечислить  единовременное  вознаграждение   к   медали   "Медаль

материнства": __________________________________________________________.

                 (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" ____________ 20__ г.               _________________________________

(дата подачи заявления)                 (подпись представителя заявителя)

"__" ____________ 20__ г. N ________    _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста)"