Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 11.12.2017 N 1092

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                 В департамент здравоохранения

                                 Вологодской области

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество студента,

                                           представителя студента)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                               заявление.

Прошу предоставлять ежемесячную денежную выплату  в  размере  4000 рублей

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. студента)

обучающемуся в __________________________________________________________

                             (наименование организации)

по специальности _______________________________________________________,

проживающему по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

ИНН ________________________________,

СНИЛС ______________________________.

Выплату прошу производить через кредитную организацию:

Банк ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Кор. счет _______________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Лицевой счет ____________________________________________________________

                                                                  Подпись

                                                                  Дата"