Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
мэрии города
от 18.12.2017 N 6082

Приложение 2
к Порядку

                                    Заведующему отделом по реализации

                                    социальных программ мэрии

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                             данные заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении ежемесячного социального пособия на оздоровление

Я, _____________________________________________________________________,

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

ИНН_______________________________, СНИЛС________________________________

     Прошу  назначить и выплачивать мне ежемесячное социальное пособие на

оздоровление  в  соответствии  с  решением Череповецкой городской Думы от

29.05.2012 N 93 "О социальной помощи" с ________________________________.

     Выплату прошу производить через:

________________________________________________________________________;

            (указать наименование кредитной организации)

на счет N ______________________________________________________________.

     Я  уведомлен,  что  в  соответствии  с  законодательством Российской

Федерации    персональные  данные  передаются  в  Единую  государственную

информационную систему социального обеспечения (ЕГИССО).

     Обязуюсь  в течение 3 рабочих дней со дня наступления обстоятельств,

влекущих  приостановление,  прекращение  выплаты ежемесячного социального

пособия    на   оздоровление,  предусмотренных  пунктами 11, 13  Порядка,

сообщить  в  отдел  по  реализации  социальных  программ  мэрии  о  таких

обстоятельствах.

"____" ______________ 20__ г.               _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

"____" ______________ 20__ г. N _____       _____________________________

                                                (подпись специалиста)