Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
мэрии города
от 20.12.2017 N 6185

Приложение 1
к Порядку

                                         В отдел по реализации социальных

                                         программ мэрии

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

на компенсацию части стоимости путевки за счет средств городского бюджета

от ______________________________________________________________________

               (Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя)

паспорт ________________________, выданный ______________________________

                (номер)                            (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                        (место выдачи паспорта)

адрес: __________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

телефоны: раб. ______________ дом. _____________ сот. ___________________

место работы ____________________________________________________________

Прошу компенсировать частичную стоимость ____ путевки(ок)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

в размере _________________ руб.

               (сумма)

Полная стоимость путевки(ок) составляет ___________ руб., из них оплачено

______________ руб.

Выплату прошу произвести на расчетный счет ______________________________

_________________________________________________________________________

Я уведомлен, что в соответствии с законодательством Российской  Федерации

персональные данные передаются в Единую  государственную   информационную

систему социального обеспечения (ЕГИССО).

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

                                    (подпись заявителя)

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

                           (подпись специалиста, принявшего заявление)