Приложение

Приложение
к постановлению
мэрии города
от 21.12.2017 N 6231

Приложение 2
к Положению

                                     Мэру города Череповца

                                     ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                     от ________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего (ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  заключить  со  мной  договор  пожизненного  содержания с

иждивением на жилое помещение по адресу: _______________________________.

     С    Положением  о  социальной  поддержке  пенсионеров  на  условиях

пожизненного  содержания  с иждивением, утвержденным постановлением мэрии

города, ознакомлен (а) __________________________________________________

                                    (подпись заявителя)

     Даю    согласие    на    осмотр    жилого    помещения   независимым

экспертом-оценщиком на предмет установления его рыночной стоимости.

_____________________________

    (подпись заявителя)

     Перечисление ежемесячной пожизненной ренты прошу осуществлять

_________________________________________________________________________

               (указать наименование банка, N счета)

     Я уведомлен, что в соответствии   с   законодательством   Российской

Федерации персональные данные   передаются   в   Единую   государственную

информационную систему социального обеспечения (ЕГИССО).

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Дата ____________________

     Подпись _________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Копии представленных документов сверены с оригиналами - изменений нет	Заявление принял (Ф.И.О. специалиста) ______________________ ________________________________________________________
	Дата ____________________	Подпись специалиста

Приложение 3
к Положению

                             СОГЛАСИЕ

                на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

зарегистрированный по адресу ___________________________________________,

паспорт серии _____, номер ____________ выдан ___________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда)

даю согласие       на обработку моих персональных данных мэрии города

                   Череповца, 162600, Вологодская обл., г. Череповец,

                                  пр. Строителей, д. 2

             (наименование органа местного самоуправления, подразделения)

     Согласие  дается  в  целях  заключения и исполнения условий договора

пожизненного  содержания  с  иждивением  и  распространяется на следующие

персональные данные:

     паспортные  данные (фамилия, имя, отчество, серия, номер, кем выдан,

дата    выдачи    документа),    страховое   свидетельство  обязательного

пенсионного  страхования,  свидетельство о постановке физического лица на

учет  в  налоговом  органе  по  месту жительства на территории Российской

Федерации,  адрес  местожительства, контактный телефон, сведения о номере

счета,  открытом  в кредитной организации, иные сведения, предоставленные

мною.

     С  персональными  данными  могут  быть совершены следующие действия:

сбор,    систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    обезличивание,    блокирование,  уничтожение  персональных

данных,    передача  в  соответствии  с  утвержденным  Порядком(1)  и  с

законодательством  РФ,  а также осуществление любых иных действий с моими

персональными   данными,  предусмотренных  действующим  законодательством

Российской Федерации.

     Персональные    данные    обрабатываются  с  использованием  средств

автоматизации и без использования средств автоматизации.

     Я  согласен,  что  в  соответствии  с  Порядком в целях перечисления

ежемесячного  денежного  вознаграждения на мой счет, открытый в кредитной

организации,  указанный  в  заявлении,  мои персональные данные (фамилия,

имя,   отчество,  номер  данного  счета,  размер  ежемесячных  социальных

выплат)    будут  передаваться  в  МКУ  "Финансово-бухгалтерский  центр",

пр. Строителей, 4а.

     Срок  действия  согласия  с  момента  подписания  и  до отзыва его в

письменной  форме  мной  или  моим  законным  представителем в письменной

форме.

     Подтверждаю,  что,  давая  такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

     Достоверность    предоставленных   персональных  данных  и  сведений

подтверждаю.

___________                                     _________________________

    дата                (подпись)                (фамилия, имя, отчество)

______________________________

(1) Постановление мэрии города   от 17.12.2003   N 5324   "О   социальной

поддержке пенсионеров на условиях договора  пожизненного   содержания   с

иждивением"