Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 25.12.2017 N 1183
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 2
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
___________________________________
(фамилия, имя, отчество,
паспортные данные)
___________________________________
(реквизиты документа,
подтверждающего
___________________________________
полномочия представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА
Прошу назначить ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество доверителя,
________________________________________________________________________,
его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,
попечитель)
родившейся (муся) ______________________________________________________,
(день, месяц и год рождения)
проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________
(указываются на основании
_________________________________________________________________________
записи в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________
_________________________________________________________________________
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)
по месту пребывания)
телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,
единовременное пособие:
N |
Фамилия, имя, отчество |
День, месяц и год рождения |
1. |
|
|
2. |
|
|
Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть
месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:
______________________________________________________ руб.
Месяц, год |
Сведения о доходах семьи (руб.) |
|
подтверждены документально |
без представления документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме
___________________________________________________________________ руб.,
удерживаемые по _________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,
________________________________________________________________________.
в пользу которого производятся удержания)
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,
необходимых для назначения единовременного пособия, сообщаю следующие
данные:
Перечень данных |
Данные |
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию |
|
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | |
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя) |
|
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось: |
указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату |
пособие по временной нетрудоспособности |
|
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием |
|
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности |
|
ежемесячное пособие по уходу за ребенком |
|
в случае если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву или если заявителем является: женщина (в том числе при усыновлении ребенка (детей)), не имеющая права на получение пособия по беременности и родам в соответствии с федеральным законодательством, - последней занятость |
<< Приложение 1 Приложение 1 |
||
Содержание Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1183 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.