Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 25.12.2017 N 1182

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ МАЛОИМУЩИМ СЕМЬЯМ НА ДЕТЕЙ,

                       ИДУЩИХ В ПЕРВЫЙ КЛАСС

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

 статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, приемный

                               родитель)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

  записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по

                           месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                      (указываются на

________________________________________________________________________,

     основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту

                                пребывания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить единовременное пособие малоимущим семьям на детей, идущих

в первый класс:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	День, месяц и год рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

_______________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                   (основание для удержания алиментов, фамилия, имя,

                                 отчество лица, в пользу

________________________________________________________________________.

                  которого производятся удержания)

Для направления межведомственных запросов  о   предоставлении   сведений,

необходимых для назначения единовременного пособия,   сообщаю   следующие

данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	___________________ (подпись заявителя)
если не представлен акт органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в случае если за пособием обращается опекун ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
если не представлен документ, содержащий сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

Прошу перечислить единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

           (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"___" ________________ 20___ г.           _______________________________

   (дата подачи заявления)                      (подпись заявителя)

"___" ________________ 20___ г. N _______ _______________________________

  (дата и номер регистрации заявления)        (подпись специалиста)"