Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Департамента социальной
защиты населения области
от 25.12.2017 N 2185

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

                         ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                           (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

          записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем

                     регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

________________________________________________________________________,

          основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                            по месту пребывания)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка

Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении сведений,

необходимых для назначения  единовременного пособия при рождении ребенка,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
сведения о месте жительства второго родителя (при наличии регистрации по месту жительства)
сведения о месте пребывания второго родителя (при наличии регистрации по месту пребывания)
если другой родитель работал (служил) на момент рождения ребенка, но на момент обращения заявителя за назначением пособия не работает (не служит):
указать место нахождения работы (службы)
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель))
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	___________________ (подпись заявителя)
если не представлена копия свидетельства о смерти гражданина (родителя, ребенка):
Сведения из свидетельства о смерти гражданина (родителя, ребенка):
Ф.И.О. умершего гражданина (родителя, ребенка)
Дата рождения умершего гражданина (родителя, ребенка)
Дата смерти
если не представлена копия свидетельства о расторжении брака (в случае если брак со вторым родителем ребенка (детей) расторгнут)
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Дата регистрации расторжения брака
Место регистрации расторжения брака
если не представлены документы, подтверждающие статус физических лиц, осуществляющих деятельность в качестве индивидуальных предпринимателей, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     В случае  отсутствия у заявителя (второго родителя) трудовой книжки:

                           /-\                  /-\

подтверждаю, что заявитель \-/, второй родитель \-/ нигде не работал и не

работает по трудовому  договору,  не осуществляет деятельность в качестве

индивидуального  предпринимателя,  адвоката,   нотариуса,   занимающегося

частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная

деятельность  которых в соответствии  с  федеральными  законами  подлежит

государственной регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу перечислять  единовременное  пособие  при  рождении ребенка в:

_________________________________________________________________________

          (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" ______________ 20__ г.              _______________________

    (дата заявления)                      (подпись заявителя)

"__" _____________ 20__ г. N _______     _______________________

(дата и номер регистрации заявления)     (подпись специалиста)".