Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной
защиты населения области
от 25.12.2017 N 2185

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО

                      ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ

     Я, _________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

           записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем

                           регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                        (указываются на

________________________________________________________________________,

         основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                             по месту пребывания)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка

Для  направления   межведомственных   запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для назначения ежемесячного  пособия  по  уходу за ребенком,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
сведения о месте жительства второго родителя (при наличии регистрации по месту жительства)
сведения о месте пребывания второго родителя (при наличии регистрации по месту пребывания)
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель))
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	___________________ (подпись заявителя)
если не представлена копия свидетельства о смерти гражданина (родителя, ребенка):
Сведения из свидетельства о смерти гражданина (родителя, ребенка):
Ф.И.О. умершего гражданина (родителя, ребенка)
Дата рождения умершего гражданина (родителя, ребенка)
Дата смерти
Место регистрации смерти
если не представлены документы, подтверждающие статус физических лиц, осуществляющих деятельность в качестве индивидуальных предпринимателей, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     В случае отсутствия  у заявителя (второго родителя) трудовой книжки:

                              /-\                    /-\

подтверждаю,   что  заявитель \-/,   второй родитель \-/ нигде не работал

и не  работает  по  трудовому  договору,  не  осуществляет   деятельность

в  качестве   индивидуального   предпринимателя,   адвоката,   нотариуса,

занимающегося  частной  практикой,  не относится к иным физическим лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами   подлежит  государственной  регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу перечислять ежемесячное пособие по уходу за ребенком в:

_________________________________________________________________________

            (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" __________ 20__ г.                  _______________________

   (дата заявления)                        (подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г. N ___________   _______________________

 (дата и номер регистрации заявления)   (подпись специалиста)".