Приложение 2. Заявление о предоставлении одежды, обуви, мягкого инвентаря и оборудования (либо взамен денежной компенсации) и единовременного денежного пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа опеки и попечительства)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении одежды, обуви,

                мягкого инвентаря и оборудования

               (либо взамен денежной компенсации)

              и единовременного денежного пособия

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                               (указывается адрес регистрации (учета)

________________________________________________________________________,

                    по месту жительства (по месту пребывания)

прошу   предоставить в   соответствии  со статьей 24 закона области от 16

марта  2015  года N 3602-ОЗ "Об   охране  семьи, материнства, отцовства и

детства  в Вологодской области" единовременное денежное пособие в размере

540 рублей и (нужное отметить "V"):

/-\

| | бесплатный комплект одежды, обувь, мягкий инвентарь, оборудование

\-/

/-\

| | денежную  компенсацию  взамен бесплатного комплекта одежды, обуви,

\-/ мягкого инвентаря, оборудования

в связи с ______________________________________________________________.

      (трудоустройством, призывом на военную службу, рождением ребенка,

         постановкой на учет в службе занятости, отбытием наказания,

                       связанного с лишением свободы)

Денежные средства прошу перечислить в ___________________________________

                   (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

________________________________________________________________________.

Для  направления межведомственных  запросов  о  предоставлении  сведений,

Для  направления межведомственных  запросов  о  предоставлении  сведений,

необходимых   для   предоставления   одежды,  обуви,  мягкого инвентаря и

оборудования  (либо   взамен   денежной   компенсации)  и единовременного

денежного пособия, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена справка воинской части, подтверждающая прохождение военной службы по призыву
Место призыва (место прохождения службы)
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка, выданного органами записи актов гражданского состояния, либо копия страниц паспорта гражданина Российской Федерации, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена справка органа службы занятости населения о признании лица в установленном порядке безработным
Адрес органа службы занятости населения
если не представлена справка учреждения, исполняющего наказание, подтверждающая окончание отбывания наказания лица в местах лишения свободы
Адрес учреждения, исполняющего наказание

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _______________ 201_ г.            _________________________________

(дата подачи заявления)                        (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г.            _________________________________

(дата регистрации заявления)              (Ф.И.О., подпись специалиста)