Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 25.12.2017 N 1144
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________
________________________________________________________________________,
указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства)
телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,
документ, удостоверяющий личность:
наименование |
|
||
серия |
|
дата выдачи |
|
номер |
|
дата рождения |
|
кем выдан |
|
прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
День, месяц и год рождения |
1. |
|
|
2. |
|
|
Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть
месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил ____
______________________________________________________ руб.:
Месяц, год |
Сведения о доходах семьи (руб.) |
|
подтверждены документально |
без представления документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______
___________________________________________________________________ руб.,
удерживаемые по _________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,
в пользу которого производятся удержания)
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,
необходимых для предоставления ежемесячной денежной выплаты, сообщаю
следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
|
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) или копия справки о рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни, выданной органами ЗАГС | ||
Ф.И.О. ребенка |
|
|
Дата рождения ребенка |
|
|
Место рождения |
|
|
Место регистрации рождения |
|
|
если не представлены копии страниц паспорта заявителя, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака | ||
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак |
|
|
Место регистрации брака |
|
|
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак |
|
|
Место регистрации расторжения брака |
|
|
если не представлена копия договора доверительного управления имуществом второго родителя, признанного безвестно отсутствующим (в случае, если единственным родителем предыдущих детей является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, а имущество второго родителя передано на основании решения суда в доверительное управление | ||
Ф.И.О. второго родителя (усыновителя) |
|
|
Орган опеки и попечительства, заключивший договор доверительного управления имуществом |
|
|
если не представлена копия свидетельства о смерти второго родителя (усыновителя) (в случае смерти второго родителя (усыновителя)) | ||
Ф.И.О. умершего родителя (усыновителя) |
|
|
Дата рождения умершего родителя (усыновителя) |
|
|
Дата смерти |
|
|
Место регистрации смерти |
|
|
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | ||
СНИЛС, Ф.И.О членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию |
|
|
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | ||
ИНН и Ф.И.О индивидуального предпринимателя |
|
|
если за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось: |
указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату |
|
пособие по временной нетрудоспособности |
|
|
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием |
|
|
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременност |
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
Содержание Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1144 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.