Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента
социальной защиты
населения области
от 25.01.2018 N 100

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                  ВОСПИТЫВАЮЩИХ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

     статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,

                    попечитель, приемный родитель)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

  записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по

                            месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

_________________________________________________________________________

   основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту

                              пребывания)

телефоны: раб. _____________________, дом. _____________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка, больного целиакией:

Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения

Для направления запросов   о предоставлении сведений,   необходимых   для

назначения ежемесячного пособия сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель, приемный родитель))
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	(подпись заявителя)
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

Ежемесячное пособие в КУ ВО  "Центр  социальных  выплат"  было  назначено

ранее (если ежемесячное пособие было  назначено  ранее,  отметить  знаком

"V") /----\

     |    |

     \----/

Прошу перечислять ежемесячное пособие:

________________________________________________________________________.

        (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

Обязанность извещать КУ ВО "Центр  социальных   выплат"   о   наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячного пособия  семьям,

воспитывающим детей, больных целиакией, об  изменении   фамилии,   имени,

отчества, паспортных данных,  реквизитов,   по   которым   осуществляется

выплата ежемесячного   пособия семьям,   воспитывающим   детей,   больных

целиакией, указанных в  настоящем   заявлении,   а   также   представлять

документ, подтверждающий факт  наступления   такого   обстоятельства   (в

необходимом случае) в срок, не  превышающий   5   рабочих дней   со   дня

наступления такого обстоятельства (изменения), мне разъяснена.

"__" ___________ 20__ г.                    _____________________________

(дата подачи заявления)                          (подпись заявителя)

"__" ___________ 20__ г. N _____            _____________________________

  (дата и номер регистрации                    (подпись специалиста)";

         заявления)