Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента
социальной защиты
населения области
от 25.01.2018 N 100

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                  ВОСПИТЫВАЮЩИХ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

     статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,

                    попечитель, приемный родитель)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

  записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по

                            месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

_________________________________________________________________________

   основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту

                              пребывания)

телефоны: раб. _____________________, дом. _____________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка, больного целиакией:

Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения

Для направления запросов   о предоставлении сведений,   необходимых   для

назначения ежемесячного пособия сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель, приемный родитель))
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	(подпись заявителя)
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка в представленных документах
Предыдущие персональные данные: