Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента
социальной защиты населения области
от 25.01.2018 N 100

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                      В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                      ___________________________________

                                             реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                      ___________________________________

                                            представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                  ВОСПИТЫВАЮЩИХ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

Прошу назначить _________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество доверителя,

_________________________________________________________________________

   его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,

                   попечитель, приемный родитель)

родившейся (муся) _______________________________________________________

                               (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

   записи в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем

                   регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

 (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                       по месту пребывания)

телефоны: раб. _____________________, дом. _____________________________,

ежемесячное пособие на ребенка, больного целиакией:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения

Для направления  запросов  о  предоставлении  сведений,  необходимых  для

назначения ежемесячного пособия сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель, приемный родитель))
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку(попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Дата усыновления (удочерения)
Место усыновления (удочерения)
в случае несоответствия фамил