Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу
Департамента
социальной защиты населения области
от 25.01.2018 N 100
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 3
к административному регламенту
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
___________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
___________________________________
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,
ВОСПИТЫВАЮЩИХ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ
Прошу назначить _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество доверителя,
_________________________________________________________________________
его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,
попечитель, приемный родитель)
родившейся (муся) _______________________________________________________
(день, месяц и год рождения)
проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________
(указываются на основании
_________________________________________________________________________
записи в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________
_________________________________________________________________________
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)
по месту пребывания)
телефоны: раб. _____________________, дом. _____________________________,
ежемесячное пособие на ребенка, больного целиакией:
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Число, месяц и год рождения |
|
|
Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для
назначения ежемесячного пособия сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка | |
Место рождения ребенка |
|
Место регистрации рождения |
|
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель, приемный родитель)) | |
Дата установления опеки |
|
Орган опеки и попечительства, установивший опеку(попечительство) |
|
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка) | |
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): |
|
Дата усыновления (удочерения) |
|
Место усыновления (удочерения) |
|
в случае несоответствия фамил |
<< Приложение 1 Приложение 1 |
||
Содержание Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 января 2018 г. N 100 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.