Приложение

Приложение
к постановлениюмэрии города
от 05.02.2018 N 462

Приложение 3
к Административному регламенту

                           Форма заявления

                     постановке на учет для приема

                         ребенка в Учреждения

От

Фамилия
Имя
Отчество

Паспорт: серия ____________________ номер _______________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                              (кем выдан)

зарегистрированного по адресу:

индекс __________________________________________________________________

область ____________________________, город _____________________________

улица ___________________, дом ________________, квартира _______________

постоянно/временно до ___________________________________________________

                                      (нужное подчеркнуть

Подтверждено документами - да/нет

                      (нужное подчеркнуть)

проживающего по адресу:

индекс __________________________________________________________________

область _________________________, город ________________________________

улица ______________, дом ________________, квартира ____________________

Подтверждено документами - да/нет

                     (нужное подчеркнуть)

контактный телефон

сотовый
домашний

e-mail: _________________________________________________________________

                              заявление

     Прошу поставить на учет (внести изменения в заявление от __________)

(нужное подчеркнуть)

для приема в ДОУ N ______________________________________________________

                                 (указать 1 - 5 Учреждений)

/-\                                /-\

\-/ первичное зачисление           \-/ перевод из ДОУ N _____

режим пребывания (отметить):

/-\                                /-\

\-/ 12-часовое пребывание          \-/ 24-часовое пребывание

/-\                                /-\

\-/ длительное пребывание          \-/ кратковременное пребывание

направленность группы (отметить):

/-\                                /-\

\-/ общеразвивающей направленности \-/ оздоровительной направленности

/-\

\-/ компенсирующей направленности

моего сына(дочь) (подчеркнуть)

Фамилия
Имя
Отчество

_____________________________

       (дата рождения)

Свидетельство о рождении: серия ____________, номер _____________________

________________________________________________________________________,

                        (когда и кем выдано)

зарегистрированного по адресу: индекс ______, область ___________________

город ___________, улица _____________, дом ____, квартира ______________

постоянно/временно до ______________________________ (нужное подчеркнуть)

Подтверждено документами - да/нет (нужное подчеркнуть)

проживающего по адресу: индекс ____________,область _____________________

индекс _________, улица _______________, дом ____, квартира _____________

Подтверждено документами - да/нет (нужное подчеркнуть)

Желаемая дата зачисления в Учреждение ___________________________________

Льготы на прием в Учреждение: имею / не имею (нужное подчеркнуть).

Льготы на прием в Учреждение на основании: ______________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Способ информирования (необходимое отметить):

/-\

\-/  Телефонный звонок (номер телефона _________________________________)

/-\

\-/ Электронная почта (электронный адрес _______________________________)

/-\

\-/ Почта (почтовый адрес ______________________________________________)

/-\

\-/ Лично (через МФЦ) __________________________________________________)

     Настоящим  даю  свое  согласие на обработку моих персональных данных

(к    которым  относятся  фамилия,  имя,  отчество,  паспортные  данные),

персональных  данных  моего  ребенка  (к  которым относится фамилия, имя,

отчество,  сведения свидетельства о рождении, данные медицинской справки,

данные    заключения    Территориальной   психолого-медико-педагогической

комиссии)

     ____________________________________________________________________

        (наименование учреждения, адрес) (оператор персональных данных)

     Я даю согласие на использование моих персональных данных в целях:

     - постановки на учет для приема ребенка в Учреждение;

     -  предоставления  информации  в управление образования мэрии города

Череповца в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  надзорным  и контрольным

органам   Российской  Федерации  и  т.д.),  обезличивание,  блокирование,

трансграничную  передачу персональных данных, а также осуществление любых

иных  действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим

законодательством Российской Федерации.

     Данное  согласие  действует  с момента подписи согласия на обработку

персональных  данных  и  до  истечения  сроков, установленных действующим

законодательством  Российской  Федерации.  В  соответствии  с  пунктом  2

статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных

данных"  согласие  на  обработку  персональных данных может быть отозвано

субъектом персональных данных.

     Подтверждаю,  что,  давая  такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

  (справка, заключение Территориальной психолого-медико-педагогической

                               комиссии)

Время: ________________ (час, мин.)

Дата: "___" ______________ 20___ г.                ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Степень родства: родитель/опекун/доверенное лицо (нужное подчеркнуть).

При отсутствии  регистрации    ребенка    на   закрепленной    территории

осуществляется постановка на учет   в   Учреждения   городского   набора,

перечень которых утвержден управлением образования мэрии.

Ознакомлен(а) __________________________

                (подпись заявителя)

Приложение 4
к Административному регламенту

                             Форма заявления

                      о приеме ребенка в Учреждение

                                       Заведующему ______________________

                                                (наименование Учреждения)

                                       от ______________________________,

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                       проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       телефон: _________________________

                                заявление

Прошу принять в _________________________________________________________

                                (наименование Учреждения)

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. ребенка, дата и место рождения, адрес проживания)

     К заявлению прилагаю документы: ____________________________________

     Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

/-\

\-/ Телефонный звонок (номер телефона __________________________________)

/-\

\-/ Электронная почта (электронный адрес _______________________________)

/-\

\-/ Почта (почтовый адрес ______________________________________________)

     Настоящим  даю  свое  согласие на обработку моих персональных данных

(к    которым    относятся  фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства)

персональных    данных  моего  ребенка  (фамилия,  имя,  отчество,  место

жительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование учреждения, адрес) (оператор персональных данных)

     Я    даю    согласие  на  использование  моих  персональных  данных,

персональных данных моего ребенка в целях:

     - приема ребенка в Учреждение;

     -  предоставления  информации  в управление образования мэрии города

Череповца в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  надзорным  и контрольным

органам   Российской  Федерации  и  т.д.),  обезличивание,  блокирование,

трансграничную  передачу персональных данных, а также осуществление любых

иных  действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим

законодательством Российской Федерации.

     Данное  согласие  действует  с момента подписи согласия на обработку

персональных  данных  и  до  истечения  сроков, установленных действующим

законодательством  Российской  Федерации.  В  соответствии  с  пунктом  2

статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных

данных"согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть отозвано

субъектом персональных данных.

     Подтверждаю,  что,  давая  такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

     С    лицензией    Учреждения    на    осуществление  образовательной

деятельности,  Уставом  образовательной  организации,  с образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной    деятельности,   права  и  обязанности

воспитанников ознакомлен(а).

     С  приказом  Управления  о  закреплении Учреждений за перечнем улиц,

расположенных на территории г. Череповца, ознакомлен(а).

"___" ______________ 20___ г.                      ______________________

                                                    (подпись заявителя)

Подпись должностного лица,

принявшего и зарегистрировавшего документы ______________________________

(сотрудник/руководитель Учреждения)