Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения области
от 12.02.2018 N 200

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                    В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                    _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

                                              паспортные данные)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                    _____________________________________

                                     полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество доверителя,

________________________________________________________________________,

                    его статус по отношению к ребенку

               (родитель, усыновитель, опекун, попечитель)

родившейся (муся) ______________________________________________________,

                              (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

________________________________________________________________________,

         записи в паспорте доверителя или в ином документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                          по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения
1.
2.
3.
4.

по следующему основанию:

(основание  назначения  ежемесячного  пособия на ребенка (детей) отметить

знаком "V")

     1) является одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей)

                   /-\

в малоимущей семье \-/.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _________ человек, за 6

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил: ___

_____________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

___________________________ руб., удерживаемые по _______________________

                                                      (основание для

________________________________________________________________________.

          удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

              в пользу которого производятся удержания)

     2) является     одиноким    родителем    (усыновителем,    опекуном,

попечителем),   воспитывающим   ребенка-инвалида,   ребенка,  являющегося

                   /-\

ВИЧ-инфицированным \-/;

     3) является    одним    из    родителей   (усыновителей,   опекунов,

попечителей),  который  не  работает  в  связи  с осуществлением ухода за

                                                            /-\

ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным \-/;

                                                          /-\

     4) является одинокой матерью (одиноким усыновителем) \-/;

                                                                /-\

     5) является опекуном (попечителем) ребенка одинокой матери \-/;

     6) является одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей)

                    /-\

в многодетной семье \-/;

     7) является  родителем (усыновителем, опекуном, попечителем) ребенка

                                                       /-\

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву \-/;

     8) является  родителем  ребенка, другой родитель которого уклоняется

от   уплаты   алиментов,   либо  в  случаях,  когда  взыскание  алиментов

           /-\

невозможно \-/.

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

назначения ежемесячного пособия на ребенка, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия страниц документа, удостоверяющего личность заявителя, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель))
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
если не представлена копия свидетельства о смерти другого родителя (супруга, усыновителя, опекуна, попечителя) (в случае если заявитель является одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем):
Сведения из свидетельства о смерти другого родителя (супруга, усыновителя, опекуна, попечителя):
Ф.И.О. умершего
Дата рождения умершего
Дата смерти
Место регистрации смерти
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Дат