Приложение 4. Информация о выполнении мероприятий, указанных в перечне мероприятий психолого-педагогической реабилитации или абилитации, мероприятий по общему и профессиональному образованию ребенка-инвалида (инвалида)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Порядку
реализации мероприятий
психолого-педагогической реабилитации
или абилитации, мероприятий по общему
и профессиональному образованию
ребенка-инвалида (инвалида)

                                                                  (форма)

                               ИНФОРМАЦИЯ

              О ВЫПОЛНЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ, УКАЗАННЫХ В ПЕРЕЧНЕ

             МЕРОПРИЯТИЙ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

                    ИЛИ АБИЛИТАЦИИ, МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОБЩЕМУ

                      И ПРОФЕССИОНАЛЬНОМУ ОБРАЗОВАНИЮ

                       РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА (ИНВАЛИДА)

              1. Общие данные о ребенке-инвалиде (инвалиде)

ИПРА ребенка-инвалида (ИПРА инвалида) N _________________________________

к   протоколу   проведения   медико-социальной    экспертизы   гражданина

N _________________________________ от __________________________________

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________

     2. Дата рождения: день __________ месяц __________ год _____________

     3. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число

полных месяцев): ________________________________________________________

     4. Адрес    места   жительства   (при  отсутствии  места  жительства

указывается    адрес    места   пребывания,  фактического  проживания  на

территории   Российской  Федерации,  место  нахождения  пенсионного  дела

инвалида  (ребенка-инвалида),  выехавшего  на  постоянное  жительство  за

пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

     4.1. государство: __________________________________________________

     4.2. почтовый индекс: ______________________________________________

     4.3. субъект Российской Федерации: _________________________________

     4.4. район: ________________________________________________________

                                                 /-\

     4.5. населенный пункт               (4.5.1. \-/ городское  поселение

                                                 /-\

                                          4.5.2. \-/ сельское поселение):

     4.6. улица: ________________________________________________________

     4.7. дом/ корпус/ строение: _____________/_____________/____________

     4.8. квартира: _____________________________________________________

                                                /-\

     5. Лицо без определенного места жительства \-/

                                        /-\

     6. Лицо без постоянной регистрации \-/

     7. Контактная информация: __________________________________________

     7.1.Контактные телефоны: ___________________________________________

     7.2. Адрес электронной почты: ______________________________________

     8. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________

         2. Данные о выполнении мероприятий, указанных в перечне

             мероприятий психолого-педагогической реабилитации

                   или абилитации, мероприятий по общему

                     и профессиональному образованию

                       ребенка-инвалида (инвалида)

Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено)
Условия по организации обучения
Общеобразовательная программа (общеобразовательная программа, образовательная программа среднего профессионального образования):
Адаптированная основная образовательная программа; адаптированная образовательная программа профессионального обучения
Специальные педагогические условия для получения образования
Психолого-педагогическая помощь
Психолого-педагогическое консультирование инвалида и его семьи
Педагогическая коррекция
Психолого-педагогическое сопровождение учебного процесса

      3. Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА

                      ребенка-инвалида (ИПРА инвалида)*

/-\

\-/   Ребенок-инвалид    (инвалид)    либо    законный   (уполномоченный)

представитель   не  обратился  в  соответствующий  орган  государственной

власти,    орган   местного  самоуправления,  организацию  независимо  от

организационно-правовых     форм    за    предоставлением    мероприятий,

предусмотренных ИПРА ребенка-инвалида (ИПРА инвалида)

/-\

\-/   Ребенок-инвалид    (инвалид)    либо    законный   (уполномоченный)

представитель    отказался  от  того  или  иного  вида,  формы  и  объема

мероприятий,     предусмотренных ИПРА ребенка-инвалида (ИПРА инвалида)

/-\

\-/   Ребенок-инвалид    (инвалид)    либо    законный   (уполномоченный)

представитель    отказался  от  реализации  ИПРА  ребенка-инвалида  (ИПРА

инвалида) в целом

/-\

\-/   Причины    неисполнения    мероприятий,    предусмотренных     ИПРА

ребенка-инвалида,     (ИПРА инвалида)    при   согласии  ребенка-инвалида

(инвалида)   либо   законного    (уполномоченного)   представителя  на их

реализацию:

_________________________________________________________________________

  (указываются  причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА

                      ребенка-инвалида (ИПРА инвалида)

                  (по каждому невыполненному мероприятию)

     Дата направления информации: "____" _________ 20___ г.

Руководитель ОМСУ (директор

государственной общеобразовательной

организации, подведомственной

Департаменту образования области,

государственной профессиональной

образовательной организации,

подведомственной Департаменту

образования области)

     ______________            ____________        ______________________

       (должность)               (подпись)          (расшифровка подписи)

     М.П.

______________________________

     *    заполняется   в  обязательном  порядке  в  случае  невыполнения

мероприятий  указанных  в  перечне  мероприятий  психолого-педагогической

реабилитации  или  абилитации,  мероприятий по общему и профессиональному

образованию ребенка-инвалида (инвалида)