Приложение 1. Заявление ребенка-инвалида (инвалида) законного или уполномоченного представителя ребенка-инвалида (инвалида) о проведении мероприятий психолого-педагогической реабилитации или абилитации, мероприятий по общему и профессиональному образованию ребенка-инвалида (инвалида)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
реализации мероприятий
психолого-педагогической
реабилитации или абилитации,
мероприятий по общему
и профессиональному образованию
ребенка-инвалида (инвалида)

                                                                  (форма)

                                      Начальнику/ директору

                                      ___________________________________

                                      наименование ОМСУ либо наименование

                                           образовательной организации

                                      от ________________________________

                                            ФИО инвалида/ законного или

                                           уполномоченного представителя

                                           ребенка-инвалида (инвалида)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      паспорт: __________________________

                                      выдан _____________________________

                                      контактный телефон: _______________

                                      ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии    с    п. 18   Порядка  разработки  и  реализации

индивидуальной    программы    реабилитации  или  абилитации  инвалида  и

индивидуальной  программы  реабилитации  или абилитации ребенка-инвалида,

выдаваемых  федеральными  государственными учреждениями медико-социальной

экспертизы,   утвержденного  приказом  Министерства  труда  и  социальной

защиты Российской Федерации от 13 июня 2017 года N 486н, прошу провести:

     мероприятия  психолого-педагогической  реабилитации  или  абилитации

ребенка-инвалида (инвалида) _____________________________________________

                                              (ФИО)

_______________________ г.р., обучающегося ______________________________

     (дата рождения)           (наименование образовательной организации)

_____________________, _________________________________ класса (группы),

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

мероприятия по общему и профессиональному образованию ___________________

___________________________________, ______________________________ г.р.,

обучающегося ____________________________________________________________

                       (наименование образовательной организации)

____________________________, ___________________________ класса (курса),

проживающего по адресу: _________________________________________________

     Основание  ИПРА  ребенка-инвалида  (инвалида)  N _________________ к

протоколу проведения медико-социальной экспертизы N _______ от _________.

     ____________           ___________________/   _____________________/

        (дата)                   (подпись)          (расшифровка подписи)

     Даю    согласие    на  обработку  и  передачу  персональных  данных,

содержащихся    в    ИПРА    ребенка-инвалида  (ИПРА  инвалида),  перечне

мероприятий    психолого-педагогической    реабилитации  или  абилитации,

мероприятий  по  общему  и профессиональному образованию ребенка-инвалида

(инвалида)    в  целях  реализации  мероприятий  психолого-педагогической

реабилитации  или  абилитации,  мероприятий по общему и профессиональному

образованию ребенка-инвалида (инвалида).

     Подтверждаю  свое  согласие  на следующие действия с указанными выше

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  статистическую  и  аналитическую

обработку,  обезличивание,  передачу  данных  в  БУ  ВО  "Областной центр

ППМСП"        (160002,       г. Вологда,    Поселковый    пер.,    д. 3),

_________________________________________________________________________

             (наименование и адрес образовательной организации)

     Настоящее  согласие  вступает  в  силу  с  момента  его  подписания,

действует  до  достижения  цели  обработки  и  может  быть отозвано путем

подачи     письменного    заявления    руководителю    ОМСУ    (директору

образовательной организации).

     Утверждаю,   что  ознакомлен(а)  с  возможными  последствиями  моего

отказа  дать  письменное  согласие  на  обработку и передачу персональных

данных.

     _______________        ________________/       ____________________/

          (дата)                (подпись)           (расшифровка подписи)