Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды области
от 12.03.2018 N 130

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению права пользования
участками недр местного значения
Департаментом природных ресурсов и охраны
окружающей среды Вологодской области

На бланке предприятия,                 Начальнику Департамента природных

организации                            ресурсов и охраны окружающей среды

                                       Вологодской области

                              Заявление

   о предоставлении государственной услуги о продлении срока действия

                              лицензии

1. ______________________________________________________________________

           (наименование предприятия, организационно-правовая форма)

_________________________________________________________________________

                  (юридический адрес, платежные реквизиты)

_________________________________________________________________________

просит продлить право пользования недрами, полученное по лицензии

_________________________________________________________________________

                       (серия, номер, вид лицензии)

с целью добычи (или завершения геологоразведочных работ),  на   основании

ст. 10 Закона РФ "О недрах".

2. Пространственные границы месторождения (географические координаты).

3. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон лица, уполномоченного вести

переговоры по вопросам лицензирования (доверенность,  N, дата - в  случае

необходимости).

4. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон руководителей  предприятия,

факс.

5. Реквизиты документа, подтверждающего   факт   уплаты   государственной

пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт  уплаты  государственной

пошлины ________________________________________________________________.

Приложение: заявочные материалы с описью на _____________ листах.

Подпись руководителя предприятия                  Печать (при наличии)

Подпись главного бухгалтера".