Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды области
от 12.03.2018 N 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению права пользования
участками недр местного значения
Департаментом природных ресурсов и охраны
окружающей среды Вологодской области

На бланке предприятия,                 Начальнику Департамента природных

организации                            ресурсов и охраны окружающей среды

                                       Вологодской области

                             Заявление

      о предоставлении государственной услуги по внесению изменений

              и дополнений в лицензию на пользование недрами

1. ______________________________________________________________________

       (наименование предприятия, организационно-правовой статус)

_________________________________________________________________________

                (юридический адрес, платежные реквизиты)

_________________________________________________________________________

на основании ст. 12, п. 7 ст. 22 Закона РФ   "О недрах"   просит   внести

изменение в лицензию на право пользования недрами _______________________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, вид лицензии)

_________________________________________________________________________

причина внесения изменений (например: в связи с увеличением объема добычи

от 50 до 100 тыс. куб. м/год, переносом сроков выполнения работ др.)

_________________________________________________________________________

2. Пространственные границы месторождения (географические координаты).

3. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон лица, уполномоченного вести

переговоры по вопросам  лицензирования  (доверенность, N, дата - в случае

необходимости).

4. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон руководителей  предприятия,

факс.

5. Реквизиты документа, подтверждающего   факт   уплаты   государственной

пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт  уплаты  государственной

пошлины

Приложение: заявочные материалы с описью на _____________ листах.

Подпись руководителя предприятия                    Печать (при наличии)

Подпись главного бухгалтера".