Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора области
от 16.03.2018 N 47

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 4
к Заявлению
о предоставлении лицензии

                               Сведения

               о квалификации работников юридического

          лица/индивидуального предпринимателя в соответствии

               с работами и услугами по специальностям

              ________________________________________

              (Наименование и адрес учреждения. Ф.И.О.

                  индивидуального предпринимателя.

                Сведения о работниках предоставляются

                   на каждый обособленный объект)

Наименование работ и услуг по специальностям	Ф.И.О. врачей, медицинских сестер	Сведения о трудовых договорах со специалистами (N трудового договора, дата)	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения, даты прохождения специализации, N документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет: наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов, дата; сертификат - N документа, дата выдачи (продления), специальность)
			диплом об образовании	специализация	усовершенствование, сертификат	стаж работы (для руководителей юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________________________________

(специалист отдела кадров - Ф.И.О., подпись)

___________________________________________________         _____________

   (наименование должности и Ф.И.О. руководителя              (подпись)

    юридического лица или иного лица, имеющего

право действовать от имени этого юридического лица /

      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"