Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 19.03.2018 N 233

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу: ____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить мне компенсацию расходов по оплате проезда по  территории

Российской Федерации в соответствии с законом области от 1 июня 2005 года

N 1285-03 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан".

     Для    направления   межведомственных  запросов  для  предоставления

сведений,  необходимых  для предоставления компенсации, сообщаю следующие

данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия документа удостоверяющего личность (страниц, содержащих сведения о регистрации по месту жительства)
Место и дата регистрации по месту жительства
Если не представлена копия свидетельства о праве на льготы или копия справки о реабилитации
Наименование органа, выдавшего документ, серия, номер документа
Если не представлена справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области о получении пенсии в Вологодской области (для лиц, имеющих регистрацию по месту жительства на территории другого субъекта Российской Федерации и временно проживающих на территории Вологодской области)
Наименование органа (службы), выплачивающего(ей) пенсию

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                      (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

___________________                                ______________________

     (дата)                                          (подпись заявителя)

_______________ N __________________               ______________________

(дата и номер регистрации заявления)               (подпись специалиста)"