Приложение 5. Акт приемки завершенного переустройства и (или) перепланировки нежилого (жилого) помещения приемочной комиссией

Приложение 5
к Положению
о порядке перевода жилых помещений
в нежилые помещения и нежилых
помещений в жилые помещения
и порядке согласования проведения
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения

                                                     Утверждаю

                                         Первый заместитель

                                         руководителя Администрации

                                         ________________________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

                                         "___" ______________ 201__ г.

                                                   (дата)

                                АКТ N ____

       приемки завершенного переустройства и (или) перепланировки

             нежилого (жилого) помещения приемочной комиссией

     Собственник ________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

                               организации)

     Почтовый адрес переустраиваемого помещения:

_________________________________________________________________________

          (индекс, область, район, город, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.   Лицом,   осуществляющим   перевод,   переустройство   и   (или)

перепланировку к приемке предъявлено:

_________________________________________________________________________

                         (наименование помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.   Перевод   жилого   (нежилого)   помещения  в  нежилое  (жилое),

переустройство и (или) перепланировка  жилого  помещения  осуществлены на

основании  постановления  Администрации Сокольского муниципального района

_________________________________________________________________________

                              (номер и дата)

     3. Правоустанавливающие документы на переводимое, переустраиваемое и

(или) перепланируемое помещение:

_________________________________________________________________________

             (свидетельство на собственность, договор найма)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Проект  перевода  жилого  (нежилого) помещения в нежилое (жилое),

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения разработан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование организации, юридический адрес)

_________________________________________________________________________

     5. К приемке предъявлено ___________________________________________

                                       (наименование помещения)

_________________________________________________________________________

имеет следующие основные показатели:

Показатель	Единица измерения	Количество
1	2	3
Общая площадь	кв. м.
Жилая площадь	кв. м.
Дополнительное оборудование

     6. Выполненные  работы  по  переводу  жилого (нежилого) помещения  в

нежилое (жилое), переустройства и (или) перепланировки  жилого  помещения

характеризуются следующими данными:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

     Предъявленное к приемке ________________________________ выполнено в

                                  (наименование помещения)

соответствии с проектом, отвечает санитарно-эпидемиологическим, санитарно

-гигиеническим,   экологическим   требованиям,    требованиям    пожарной

безопасности, сводам правил

Председатель комиссии

___________________________    _______________    _______________________

         должность                 подпись          расшифровка подписи

Члены комиссии:

___________________________    _______________    _______________________

         должность                 подпись          расшифровка подписи

___________________________    _______________    _______________________

         должность                 подпись          расшифровка подписи

___________________________    _______________    _______________________

         должность                 подпись          расшифровка подписи

___________________________    _______________    _______________________

         должность                 подпись          расшифровка подписи

___________________________    _______________    _______________________

         должность                 подпись          расшифровка подписи

___________________________    _______________    _______________________

         должность                 подпись          расшифровка подписи

___________________________    _______________    _______________________

         должность                 подпись          расшифровка подписи

При  участии  собственника  (нанимателя)  помещения  или  уполномоченного

им лица

Собственник (наниматель) _____________________    _______________________

                                (Ф.И.О.)                  подпись