Приложение N 2. Заявление о предоставлении денежных выплат на проезд (кроме такси) на городском транспорте, а также на автобусах пригородных и внутрирайонных маршрутов (для представителя заявителя)

Приложение N 2
к Порядку

                                        Начальнику управления образования

                                        администрации Великоустюгского

                                        муниципального района

                                        _________________________________

                                          (Ф.И.О. начальника управления

                                                     образования)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении денежных выплат на проезд

             (кроме такси) на городском транспорте,

      а также на автобусах пригородных и внутрирайонных маршрутов

В _______________________________________________________________________

                  (наименование образовательной организации)

Представитель __________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О.)

действующий в интересах _________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

на основании ___________________________________________________________.

                                  (наименование документа)

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: рабочий __________, домашний ___________

     Прошу ежемесячно производить выплату денежных средств

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) ребёнка)

на   проезд   (кроме такси) на городском транспорте, а также на автобусах

пригородных и внутрирайонных маршрутов на ребёнка _______________________

                                                      (Ф.И.О. ребёнка,

                                              посещающего образовательную

                                                         организацию)

с ____________ 20__ года.

Денежные   выплаты на проезд прошу производить путём перечисления средств

на лицевой счёт в банке / через почтовое отделение (ненужное зачеркнуть).

Реквизиты банковского счёта или почтового отделения ____________________.

"__" ________ 20__. г.                              _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "_" ___ 20_ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

                               _____________________

                                       (подпись)