Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 03.04.2018 N 263

(приложение 1)

                                                                    форма

Регистрационный номер: ______________________ от ________________________

                            (заполняется               В ДЕПАРТАМЕНТ

                        лицензирующим органом)        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении лицензии на осуществление

             деятельности по обороту наркотических средств,

                 психотропных веществ и их прекурсоров,

                культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ______________________ бланк: серия _________ N ___________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи _______________________ бланк: серия __________ N ___________
9.	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	наименование _____________________ адрес ___________________________
10.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)	адрес: ____________________________ перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085): _________________________________
11.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)	наименование документа ____________ N _______________________________ дата выдачи ______________________ выдан ____________________________ (орган, выдавший документ)
12.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация)	регистрационный N _________________ дата выдачи ______________________ выдана __________________________ (орган, выдавший лицензию)
13.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	N _______________________________ дата выдачи ______________________ выдан ___________________________ (орган, выдавший документ)
14.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	N _______________________________ дата выдачи ______________________ выдан ____________________________ (орган, выдавший документ)
15.	Сведения об уплате государственной пошлины	платежное поручение N (квитанция) ____ дата платежа ______________________ КПП плательщика ___________________ сумма перечисленных средств ________ дата отметки банка о списании денежных средств __________________________
16.	Контактный телефон, факс
17.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
18.	Форма получения лицензии	________* на бумажном носителе, лично; ________* на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ________* в форме электронного документа

______________________________

     * нужное указать

     в лице ____________________________________________________________,

        (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

           имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

     действующего на основании __________________________________________

                                  (документ, подтверждающий полномочия)

     просит   предоставить  лицензию  на  осуществление  деятельности  по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     "__" ______ 20__ г.    Руководитель организации-заявителя __________

                                                          Ф.И.О., подпись

         М. П.

     (при наличии)