Приложение 10. Выписка о конкретном лицензиате из Единого реестра лицензий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 03.04.2018 N 263

(приложение 10)

                                                                    форма

                               Выписка

                        о конкретном лицензиате

                      из Единого реестра лицензий

     - Наименование лицензирующего органа - ____________________________;

     - Юридическое лицо - ______________________________________________;

     - ОГРН - __________________________________________________________;

     - ИНН - ___________________________________________________________;

     - Адрес места нахождения юридического лица - ______________________;

     - Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____;

     -  Лицензируемый  вид  деятельности  с  указанием выполняемых работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности: ________;

     - Номер и дата регистрации лицензии - _____________________________;

     -  Номер  и  дата  приказа  (распоряжения)  лицензирующего  органа о

предоставлении лицензии - ______________________________________________;

     - Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате - _________;

     - Сведения о переоформлении лицензии - ____________________________;

     -  Номер  и  дата  выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи) -

________________________________________________________________________;

     - Основание и дата прекращения действия лицензии - ________________;

     -  Основания  и  даты  проведения  проверок  лицензиатов и реквизиты

актов, составленных по результатам проведенных проверок - ______________;

     -    Даты    и    реквизиты   выданных  постановлений  о  назначении

административных   наказаний  в  виде  административного  приостановления

деятельности лицензиатов - _____________________________________________;