Приложение 2

Приложение 2
к приказуДепартамента социальной защиты
населения области
от 05.04.2018 N 493

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В филиал по _____________________

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении ежегодной компенсации на оздоровление

             гражданам, подвергшимся воздействию радиации

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _______________________, дом. ____________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование
Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу назначить  мне ежегодную компенсацию на оздоровление в соответствии

с:

     Законом     Российской    Федерации     от 15 мая 1991 года N 1244-1

"О социальной   защите   граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным законом  от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ   "О социальной

защите  граждан  Российской  Федерации, подвергшихся воздействию радиации

вследствие  аварии  в  1957 году  на  производственном объединении "Маяк"

и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     постановлением   Верховного   Совета  Российской  Федерации N 2123-1

от 27 декабря 1991 года   "О распространении   действия   закона    РСФСР

"О социальной   защите   граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие  катастрофы  на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений

особого риска"

по категории: __________________________________________________________.

        (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять предоставленную мне компенсацию в _____________________

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

     Уведомлен(а)  о  том, что при изменении указанных мной номера счета,

отделения  кредитной  организации,  индекса  отделения  связи, паспортных

данных  (серия, номер, кем и когда выдан)  необходимо представить в КУ ВО

"Центр  социальных  выплат"  заявление,  с  указанием  новых  реквизитов.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для  предоставления  компенсации,  сообщаю  следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
если заявителем не представлены документы, подтверждающие факт эвакуации (переселения), добровольного выезда из зон радиоактивного загрязнения
Зона радиоактивного загрязнения
Период проживания
Дата выезда

"___" _______________ 20__ г.               _____________________________

                                                (подпись заявителя)

"___" _______________ 20 г. N _____         _____________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)"